Belum dapat yang anda cari? Coba ketik disini, kali aja dapat.....

| 1 comments ]

Pada masa yang akan datang, tanda-tanda biologis merupakan hal yang menjanjikan sebagai kunci bagi penanganan kanker squamosa kepala dan leher. Menyediakan target yang potensial bagi terapi gen, penanda biologis juga dapat menntukan strtergi penanganan yang sesuai dan memilih pasien yang hendak ibedah, diobati dengan radiasi, kemoterapi, atau kombinasi pengobatan. Sub populasi tertentu dari kanker squamosa, dengan gambaran level yang tinggi dari TP53 dan level yang rendah contohnya dari penanda Ki-67, memiliki tingkat kambuh yang lebih tinggi mengikuti terapi awal. Pasien ini boleh jadi mendapatkan manfaat dari kombinasi pengobatan.

Setiap beberapa tahun, terapi kanker baru digembar gemborkan sebagai akhir dari pembedahan kanker. Untuk saat ini, pembedahan akan tetap berlanjut sebagai pemeran kunci dalam penanganan kanker rongga mulut, dan seorang ahli bedah harus mampu mengetahui semua diagnosa dan modalitas dari pengobatan dalam melanjutkan perannya sebagai nahkoda tim kanker. Ahli bedah yang menangani kanker oral, yang kurang menghargai disiplin ilmunya, harus belajar dari kontribusi dan kesalahan dari pengelakan mereka dan berusaha menambah manfaat dari latihan dan pengalaman mereka sendiri. Mereka kemudian harus menggunakan dasar pengetahuannya dan masukan mengenai penanganan penyakit dari rekan-rekannya untuk mensintesis rencana pengobatan yang dilakukan terhadap pasien yang datang sebelum mereka. Mereka harus berinteraksi secara efektif dengan rekan dari disiplin lain dimana kepentingan pasien lebih menjadi hal yang utama untuk diperhatikan. Mereka harus melaksanakan langkah-langkah pembedahan dari rencana pengobatan yang telah dibuat secara akurat dan telaten. Mereka harus suportif terhadap pasien merekadan keluarga pasien pada saat kondisi tekanan yang berat mengenai kehidupan pasien dan tidak menolak kemalangan atau komplikasi. Mereka harus menerima fakta bahwa tidak semua pasien dapat disembuhkan. Mereka harus mengambul inspirsi dari pasien yang tetap bertahan hidup dan kerelaan bagi mereka yang akan meninggal dalam jalan yang dibuat lebih menyenangkan yang dilakukan oleh ahli bedah.



Advertise with my Blog

Readmore
| 0 comments ]

Pada tahun 1984, Vikram dan rekannya memperkenalkan sebuah seri dari laporan yang mendiskusikan sebuah contoh kegagalan pasien yang ditangani dengan terapi modalitas bagi kanker kepala dan leher. Seri klasik dari artikel ini menguraikan karakteristik kegagalan pada bagian lokal, leher, bagian yang lebih jauh, sebagaiaman perkembangan neoplasma yang berbahaya kedua pada pasien yang diobati di Pusat Memorial Sloan-Kettering, NY, USA. 90 persen pasien yang akan merasakan kekambuhan dari kanker rongga mulut akan melakukan hal yang sama pada dua tahun pertama. Untuk alasan ini, pasien berada pada mekanisme lanjutan.

Tingkat kekambuhan adalah predictor palin penting mengenai kelangsungan hidup, dimana tingkat kekambuhan I berhubungan dengan rata-rata kelangsungan hidup sebesar 24,3 bulan dengan kelangsungan hidup yang bebas penyakit pada masa dua tahun sebesar 73%, sedangkan pada tingkat kekambuhan IV berhubungan dengan rata-rata kelangsungan hidup sebesar 9,3 bulan dengan kelangsungan hidup yang bebas penyakit pada masa dua tahun sebesar 22%. Panduan lanjutan bervariasi secara luas dan dimaksudkan untuk mendeteksi kekambuhan lebih awal. De Visscher dan Manni mengajukan :
1. Setiap 2 bulan selama 1 tahun
2. Setiap 3 bulan selama 2 tahun
3. Setiap 4 bulan selama 3 tahun
4. Setiap 6 bulan selama 4 dan 5 tahun
5. Kemudian setiap tahun

Meskipun banyak panduan lanjutan, jadwal lanjutan harus disusun bagi pasien secara individual dengan memperhitungkan kemungkinan kekambuhan pada pasien, kondisi kelanjutan yang mungkin dari kebiasaan merokok atau kebiasaan lainnya, kemampuan dalam melakukan perjalanan dan menjaga ksepakatan, dan tersedianya pengobatan lokal yang potensial tau pemeriksaan gigi yang akan menaksir kelanjutan kelangsungan hidunya. Kesepakatan lanjutan termasuk didalamnya sebuah riwayat terbaru megenai pasien dan pemeriksaan sistem sebagaimana pemeriksaan klinik bagi kondisi kekambuhan atau deteksi penyakit baru. Pertanyaan-pertanyaan yang dikembangkan melalui pemeriksaan fisik hendaknya mendukung untuk memperoleh gambaran yang cukup, rebiopsi, atau pemeriksaan dibawah anastesi. Bagaimanapun, perhatian hendaknya digunakan dalam menjalankan biopsi pada pasien yang telah menerima terapi multiodalitas secara intensif, seperti RADPLAT, brachyterapi, atau jadwal radiasi hiperfraksionasi yang dikombinasi dengan kemoterapi. Biopsi secara meluas bagi luka adalah terkenal atas proses penyembuhan yang lambat dan dapat mengarah pada luka yang kronik.
Gambaran yang cukup, termasuk yang menggunakan CT atau MRI pada penyempurnaan terapi multimodalitas, adalah tidak bernilai. Peranan dari scan dengan menggunakan PET tingkatan lanjutan, dikembangkan.
Kegagalan pada kanker utama akhirnya akan terjadi sekitar 20% dari pasien, dan kekambuhan regional di leher akan terjadi sebanyak 10%. Kematian dari metastasis jauh ini adalah jarang, kasus yang terjadi hanya sekitar 1 hingga 4% dimana kontrol terhadap daerah yang parah dipertahankan. Konsekuensi yang tidak menguntungkan dari peningkatan kontrol pada bagian kanker utama dengan terapi multimodalitas adalah sebuah kejadian metastasis jauh yang meningkat. Sebagai tambahan mengenai kondisi kekambuhan, penelitian yang prospektif telah menunjukkan bahwa kanker utama kedua meningkat sebesar 4 hingga 7% per tahun pada pasien yang memiliki kanker squamosa kepala dan leher. Kanker utama kedua adalah penyebab kematian diantara psien yang menjalani pengobatan kanker oral tahap lebih awal.

Kemampuan dari suatu kanker untuk bermetastasis bergantung pada perkembangan seri mutasi genetic, yang mengizinkan sel untuk menyebar dari tumor utama, menahan mikrosirkulasi, menghebat, menginfiltrasi ke stroma, dan hidup serta berproliferasi sebagai koloni baru. Kelangsungan hidup bagi metastasis juh selanjutnya menjadi sebuah komponen yang penting untuk evaluasi lanjutan. Paru-paru adalah bagian yang paling umum bagi metastasis jauh, diikuti oleh hati dan tulang. Pengambilan radiograf dada setiap tahun atau dua tahun mengizinkan deteksi metastasis paru-paru, yang merupakan bagian yang mengalami metastasis jauh yang paling umum pada kanker rongga mulut, dan kanker paru-paru utama, yang tidak biasa pada populasi pasien dengan resiko kanker mulut. Bagaimanapun, pemberian tindakan penyembuhan yang tidak menyediakan penanganan yang efektif, menjadikan sejumlah ahli mempertanyakan kegunaan dari radiograf dada setiap tahun atau pertengahan tahun. Scan dengan PET terbukti merupakan alternative yang bernilai dalam mendeteksi penyakit lebih jauh. Pengujian laboratorium setiap tahun termasuk pemeriksaan fungsi hati juga direkomendasikan. Pada pasien yang telah menerima radiasi sebagai bagian dari penanganannya, pengujian secara periodic terhadap fungsi tiroid adalah membantu, sebagaimana banyak ayng akhirnya menjadi hipotiroid berupa kelelahan dan penurunan kemampuan penyembuhan luka.
Collins menetapkan bahwa pasien dengan kanker kepala dan leher adalah mungkin tidak pernah sembuh, dan lebih baik untuk mempertimbngkan bahwa hubungan tumor-inang telah diubah secara menetap dengan persetujuan inang. Hal ini penting untuk disadari bahwa sekitar 1/3 dari pasien yang diduga mengidap penyakit yang terlokalisasi akan kambuh kembali dan meninggal karena kanker. Dahulu, kelangsungan hidup dari pasien yang memiliki sel karsinoma squamosa kepala dan leher adalah 20 hingga 30%, dan pasien yang menderit akibat kekambuhan daerah yang parah sebesar 40 hingga 60%, dan 20 hingga 30% akan meninggal akibat metastasis yang jauh. Saat ini, kegagalan mayoritas pengobatan menyisakan kekambuhan penyakit yang lebih parah. Pasien dengan penyakit yang kambuh dibuat pengulangan tingkatan bagi mereka, yang mensyaratkan evaluasi yang sama sebagaimana biasanya. Panendoskopi dan pemeriksaan dengan anastesi memiliki peran penting yang lebih besar ketika seorang dokter diperhadapkan dengan pengujian jaringan yang dikhawatirkan dan distorsi oleh pembedahan dan radiasi sebelumnya. Metastasis yang jauh hendaknya disingkirkan sejauh mungkin dengan tujuan untuk memutuskan sebuah pengobatan kembali yang agresif. Pada pasien yang memiliki kekambuhan yang terbatas hanya pada daerah yang sangat parah, keputusan mengenai pengobatannya terbatas sesuai dengan terapi sebelumnya. Panduan untuk melakukan radiasi kembali bisa saja terjadi tetapi disertai dengan morbiditas yang signifikan. Radiasi kembali secara intensif dan kemoterapi adalah sedang diinvestigasi dan menunjukkan beberapa hal yang menjanjikan. Morbiditas dari pengobatan semacam ini adalah signifikan, dan penggunaannya hendaknya dibatasi dalam percobaan-percobaan klinik saat ini. Tindakan pembedahan merupakan pilihan utama, tetapi perluasan tindakan pembedahan harus lebih dipertimbangkan lebih luas dari pertimbangan awal. Goodwin melaporkan dari hasil tindakan pembedahan bagi kekambuhan kanker kepala dan leher, dan menemukan adanya keuntungan pada tingkat I dan II. Kesuksesan ini terbatas pada kondisi penyakit-penyakit yang lebih parah. Penegasan hsil yang lebih jelas hendaknya dibngun antara ahli bedah dan pasien untuk sebuah tindakan pembedahan. Apakah operasi untuk penyembuhan atau paliasi? Pembedahan yang bersifat paliatif hendaknya dilakukan secara hati-hati untuk mencegah komplikasi pembedahan yang lebih besar melebihi hasil dari tindakan paliatif itu sendiri. Pasien dan keluarganya hendaknya memiliki harapan yang realistis sebagaimana dalam memahami bahwa tidak ada keuntungan dari intervensi pengulangan pembedahan bagi kanker yang sukar diatasi.

Pasien dengan kanker yang dapat dioperasi memberikan pose yang menantang bagi seorang dokter. Sebagaimana penyembuhan tidaklah menjadi pilihan realistis yang berlangsung lama, penanganan modalitas untuk memperpanjang kehidupan dan meningkatkan kualitas kehidupan mengambil prioritas yang lebih tinggi. Kontrol terhadap luka menjadi persoalan yang signifikan pada pasien yang mengalami kekambuhan kanker kepala dan leher. Formulasi obat dengan aksi penglepasan yang diperpanjang seperti ebagian kecil narkotik yang diberikan secara transdermal yang dikombinasikan dengan narkotik dengan aksi yang pendek untuk menghilangkan sakit secara khusus dibutuhkan. Rizotomi adalah sebuah pilihan untuk sakit yang hebat. Pengontrolan rasa sakit dapat merupakan hasil dri kemoterapi atau radioterapi paliatif. Metode baru bagi penggunaan bertarget dari bahan-bahan kemoterapi menuju tumor adalah berada dibawah pengembangan. Sebuah kombinasi dari cisplatin dan gel epinefrin yang diinjeksikan menuju tumor yang kambuh menunjukkan proses paliasi yang signifikan tanpa efek samping yang berarti, pada kebanyakan pasien. Pengaturan luka menjadi sebuah persoalan penting, dan penyembuhan dengan luka dengan malodorus yang hebat dapat mengganggu pasien dan keluarganya. Pasien yang menunjukkan kemajuan kanker kepala dan leher secara khusus akan memiliki kelangsungan hidup 6 hingga 12 bulan tanpa pengobatan, dan pasien dengan tingkat akhir kanker kepala dan leher akan memiliki rata-rata tingkat kelangsungan hidup 101 hari.

Terdapat tendensi alami bagi seorang dokter untuk menghindari pasien yang meninggal. Terdapat sebuah keengganan untuk menangani sebuah penyakit yang secara biologis menolak usaha terbaik mereka dan pemberian penanganan yang meninggalkan kelemahan pada pasien dan sering kali menimbulkan kecacatan. Sementara anggota keluarga dn para dokter sedang mendiskusikan pilihan penanganan selanjutnya, pasien sering secara sederhana memperhatikan kontrol rasa sakit dan efek dari dosis yang besar dari narkotik terhadap fungsi buang air besar. Sebenarnya, diskusi yang dalam seharusnya dilakukan dengan pasien dan keluarganya terhadap kemungkinan persoalan berakhirnya kehidupan pasien dan akan membantu ahli bedah memperlakukan dengan perhatian yang lebih nyata. Rumah sakit menyediakan sumber yang sempurna, dan sekali melibatkan sebagian besar anggota keluarga yang secara apresiatif dalam mendukung usaha yang dilakukan oleh tenaga professional dalam kepedulian terhadap berakhirnya kehidupan pasien.

Pada masa peningkatan penanganan modalitas bagi penyakit lokal dan regional sat ini, para dokter menemukan bahwa faktor-faktor yang tidak berhubungan dengan kanker utama dan di luara jangkauan kontrol mereka, mempengaruhi kelangsungan hidup. Hal ini menjadi kejadian yang meningkat, bahwa faktor-faktor tersebut mempengaruhi hasil dari pasien kanker mulut secara berlipat dan berhubungan lebih besar terhadap karkteristik pasien disbanding dengan kanker itu sendiri atau penanganan yang mereka terima. Para peneliti menemukan bahwa faktor genetic dari kanker utama memiliki pengaruh terhadap respon dari tumor tertentu terhadap sejumlah penanganan. Ekspresi yang tinggi dari reseptor faktor pertumbuhan epidermal adalah dihubungkan dengan hasil yang kecil, dan boleh jadi mengindikasikan kebutuhan terhadap terapi multimodalitas yang lebih intensif. Perubahan pada TP53 telah dihubungkan dengan kekambuhan sel kanker squamosa dari kepala dan leher yang sukar disembuhkan melalui penanganan radiasi. Penanganan di masa yang akan datang boleh jadi melibatkan restorasi dari fungsi TP53.

Penelitian-penelitian yang penting juga mendemonstrasikan bahwa komorbiditas dan penampilan status yang memprediksikan kelangsungan hidup, tidak bergantung pada tingkat diagnosa. Penampilan status telah ditunjukkan sebagai sebuah alat untuk memprediksi kelangsungan hidup yang bebas dari tumor, node regional, dan tingkatan metastasis (TNM). Banyak pasien kanker kepala dan leher menderita akibat masalah kesehatan lainnya yang berhubungan dengan rokok, dan penggunaan alkohol, dan hal tersebut dapat menghasilkan penurunan kelangsungan hidup melebihi meski pada kanker tertentu sekalipun. Ribeiro dan rekannya menemukan bahwa mengkonsumsi alkohol setiap hari, merokok, index berat badan yang kecil, dan komorbiditas lainnya memiliki pengaruh yang bebas terhadap prognosis. Sebagaimana didiskusikan sebelumnya, memang terdapat bentuk yang lebih agresif dari sel karsinoma squamosa yang mempengaruhi pasien yang lebih muda, tetapi data dari Sumber Data Kanker Nasional mengindikasikan bahwa pasien yang lebih muda memiliki keuntungan kelangsungan hidup yang paling mungkin berhubungan dengan komorbiditas mereka yang kurang. Seringkali kurva kelangsungan hidup 5 dan 10 tahun dipengaruhi lebih banyak oleh komorbiditas ini disbanding dengan karakteristik umor yang direkam dengan sistem TNM (lihat diskusi di bawah). Sistem TNM akan melanjutkan untuk menjalani revisi untuk meningkatkan penggunaannya.

Readmore
| 0 comments ]

Pasien dengan penyakit nodal biasanya akan menjalani beberapa jenis diseksi leher, dengan wujud yang bervariasi sesuai dengan pilihan ahli bedah. Beberapa ahli bedah akan menangani seluruh pasiennya yang dicurigai mengalami metastasis servikal dengan sebuah diseksi leher yang radikal. Kebanyakan juga yang mempertimbangkan cuku pada diseksi leher radikal yang dimodifikasi, yang memindahkan vena jugular internal atau otot sternokleidoastoid jika diindikasikan.

Terdapat beberapa kejadian bahwa diseksi leher yang selektif boleh jadi cukup untuk leher positif N pada populasi pasien yang dipilih secara hati-hati (lihat diskusi mengenai diseksi leher yang selektif, di atas). Anderson dan rekannya melaporkan hasil dari pusat akademi dimana pasien yang sebelumnya tidak ditangani secara klinis dan secara patologi lehernya positif N menjalani diseksi leher. Mereka melaporkan tingkat kontrol regionalnya 94,3%. Hasil mereka dapat dibandingkan dengan pasien yang menjalani diseksi leher yang lebih ekstensif. Pasien yang memiliki penyakit nodal yang besar-besaran yang akan ditangani dengan kemoradiasi atau kombinasi brachyterapi dan terapi sinar luar dapat menghadirkan adanya tantangan bagi ahli bedah yang diperhadapkan dengan pilihan pembedahan sebelum atau mengikuti radiasi. Tidak secara sering, ahli bedah diperhadapkan dengan resolusi klinis yang komplit dari sebuah diseksi leher pada daerah penyinaran yang berat. Terdapat beberapa variasi pendekatan terhadap dilema ini.

Beberapa ahli bedah merekomendasikan penanganan sebelum diseksi leher untuk menghilangkan penyakit yang berat, sedangkan yang lainnya merencanakan sebuah diseksi leher 4 sampai 6 minggu setelah metode penanganan yang kurang dihargai responnya. Yang lainnya lagi masih merekomendasikan CT scan pada 4 minggu dan biopsi CT pada beberapa node yang dicurigai. Proses ini dilanjutkan dengan diseksi leher jika biopsi node positif untuk kanker. McHam dan rekannya menemukan faktor klinis tidak memprediksi pasien dengan penyakit yang bersifat residu yang mengikuti terapi kemoradiasi dan merekomendasikan diseksi leher pada seluruh pasien yang awalnya memperlihatkan penyakit N2 hingga N3. Rekomendasi ini dibuat mengingat sebanyak 26 hingga 35% tingkat komplikasi pada pasien yang menjalani diseksi leher yang mengikuti terapi kemoradiasi. Peranan dari sacn PET pada situasi ini adalah tidak jelas, tetapi pasien dengan penyembuhan kanker mengikuti terapi multimodal secara khusus memberikan hasil yang kurang, membuat tindakan pembedahan sebagai alternatif yang tidak menarik.

Pengaturan pembedahan dari metastasis node limfa, baik yang tidak tampak maupun yang nyata, berlanjut untuk berkembang. Adalah jelas bahwa metastasis adalah indikasi dari keagresifan dan menandakan sebuah prognosis yang lebih sedikit. Sekali kanker telah mengembangkan mutasi genetic yang cukup untuk bebas merusak dan berkolonisasi yang lepas dari tumor utama, kesempatan untuk sembuh dengan terapi modalitas tunggal, berkurang. Blake Cady mengalamatkan hal yang berkaitan dengan presiden ke Perkumpulan Ahli Bedah Inggris deengan menyatakan “…metastasis node limfa sebagai alat pengukur kecepatan bagi onkologik, dan tidak sebagai mesinnya”. Jelasnya, peranan dari diseksi leher radikal telah dikurangi secara besar-besaran lebih dari beberapa dekade lalu, sebagaimana teknik pembedahan untuk penyembuhan bagi limfatik servikal yang kurang menyerang telah memperoleh popularitasnya. Tren ini nampaknya akan berlanjut, sebagaimana peranan seorang ahli bedah dalam mengontrol penyakit metastasis adalah lebih baik untuk ditegaskan.


Readmore
| 1 comments ]

Sebagaimana evolusi menuju hasil modalitas pembedahan yang kurang menyerang, diseksi dari leher NO (tahapan diseksi leher atau pemilihan diseksi leher) menjadi meningkat secara terbatas. Teknik node pengawal, yang dipopulerkan pertama kali untuk melanoma, telah diinvestigasi penggunaannya pada kanker kepala dan leher. Secara teoritis, mengizinkan adanya identifikasi dan penghilangan node limfa barisan pertama (“node pengawal”) yang akan menerima metastasis dari bagian yang menularkan. Tekniknya meliputi injeksi area disekitar bagian utama dengan bahan radioaktif berlabel, koloid 99mTc-sulfur. Berat molekul yang bermacam-macam dapat dipilih bergantung pada waktu transit yang diinginkan. Sebuah radiograf kemudian diambil untuk diidentifikasi dan menempatkan node pengawal. Pasien kemudian dibawa ke ruang operasi dimana ahli bedah dapat menginjeksikan dye biru isosulfan disekitar bagian tumor utama. Dye ini akan mengalir menuju node pengawal dan menjadikannya berwarna biru, membantu ahli bedah dalam pengidentifikasian selama pembedahan

Gambar 33-23 Biopsi node pengawal. Catatan bagian yang gelap merupakan node pengawal.
Ahli bedah juga akan menggunakan alat pendeteksi dengan sinar gamma untuk mengenali node dengan konsentrasi paling tinggi koloid radioaktifnya. Node kemudian dihilangkan, dan jika secara histologi positif, penanganan selanjutnya yaitu radiasi dapat diindikasikan. Pada melanoma, biopsy node pengawal memiliki sensitivitas yang dilaporkan sebesar 82 hingga 100% dan sangat sedikit kesalahan yang bersifat negatif.
Teknik tersebut telah diinvestigasi pada kepala dan leher dengan hasil yang bervariasi. Masalah mengenai aplikasi dari teknik node pengawal terhadap sel kanker squamosa dari rongga mulut berhubungan dengan penyaluran bagian yang kaya limfatik dengan kemungkinan penyaluran bilateral sebagaimana anatomi yang kompleks pada leher, mengarahkan pada kesulitan dalam proses diseksi sebuah node tunggal. Sebagai tambahan, adanya kedekatan yang erat dari node pengawal dengan kanker utama, sebagai contoh, sebuah kanker FOM utama dan node submental, dapat mengarah pada akumulasi koloid disekitar kanker utama, yang mengaburkan node pengawal. Jaringan limfavaskular yang kaya juga dapat mengarah pada penyaluran beberapa node. Cevantos dan rekannya menggunakan teknik node pengawal pada 18 pasien kanker rongga mulut dengan leher NO. Mereka membandingkan biopsi node pengawal terhadap gambaran CT dan PET melalui teknik CT dan PET yang diikuti dengan biopsi node pengawal dan diseksi leher. Mereka menemukan 10 yang positif-sejati, 6 orang dengan node positif yang diidentifikasi dengan pembedahan beku, 2 bernilai positif pada evaluasi dari spesimen patologi permanen, dan 2 yang dicemarkan immunoperoksidase untuk cytokeratin. Pada 6 spesimen, hanya node pengawal yang merupakan node positif. Mereka juga menemukan 7 yang negatif-sejati dan 1 yang negatif-salah.Dalam 1 kasus, node pengawal diidentifikasi dengan koloid radioaktif, tidak mengandung kanker, tetapi node servikal lainnya mengandung kanker. Mereka juga menemukan bahwa tumor dalam bentuk node dapat mengarahkan pada obstruksi dan redireksi dari aliran limfatik. Pitman dan rekannya selanjutnya mendemonstrasikan penggunaan teknik biopsi node pengawal pada leher NO. Hyde dan rekannya menemukan melaporkan pada 19 pasien yang menjalani pengujian klinis dan radiografik, hasil dari leher mereka adalah negatif dan begitu juga yang menjalani biopsi node limfa pengawal dan scan PET yang diikuti dengan diseksi leher konvensioanl. Sebanyak 15 dari 19 pasien node pengawal menghasilkan node yang negative. Sebanyak 3 dari 19 pasien node pengawal bernilai positif yang berhubungan dengan node lainnya. Pada 1 pasien dengan node pengawal yang negatif, tetapi node lainnya yang dihilangkan melalui diseksi leher adalah positif. Node tersebut terletak dekat dengan kanker utama, yang sering mengarahkan pada kesulitan dalam aktivitas pendiskriminasian yang berkenaan dengan tumor an node-node yang berbatasan. PET secara menarik gagal dalam menampakkan kanker pada 4 pasien yang teridentifikasi sebelumnya memiliki metastasis servikal (lihat diskusi scan PET, di atas). Pada masa yang akan datang, biopsi node penawal boleh jadi menjadi prosedur operatif dalam pilihan penyembuhan dengan leher NO. Pada pemeriksaan yang sempurna yang dilakukan oleh Pitman dan rekannya menyimpulkan bahwa biopsi node limfa pengawal menetapkan sebuah teknik eksperimental terhadap kanker kepala dan leher dan belum menjadi sebuah standar perawatan.

Readmore
| 0 comments ]

Diseksi Leher pada Sel Kanker Squamosa Rongga Mulut

Hasil dari diseksi leher adalah untuk menghilangkan penyakit yang berat pada pasien dengan kejadian klinis berupa keterlibatan nodal (penanganan diseksi leher) atau untuk menghilangkan metastasis yang tidak tampak pada pasien dengan karakteristik tumor yang membuat sebuah kecurigaan adanya metastasis servikal yang tidak nampak (pemilihan diseksi leher atau END). Pentingnya penanganan node limfa servikal ditekankan oleh Crile dalam sebuah naskah ilmiah yang menonjol, pada tahun 1906 dan dipopulerkan kemudian oleh Martin dan rekannya. Generasi dari para ahli bedah dilatih dengan diseksi radikal leher secara klasik (Gambar 33-19). Peningkatan pemahaman mengenai aliran limfatik regional dan kolam nodal yang beresiko terhadap metastasis dari lokasi utama yang berbeda, telah mengarahkan pada peningkatan jumlah modifikasi standar diseksi leher yang radikal. Hasilnya, sering disalah gunakan, terminologi dari diseksi leher kemudian distandarisasikan oleh Komite Otolaryngologi Untuk Pembedahan Kepala dan Leher dan Onkologi, Akademi Amerika pada tahun 1991. Revisi kemudian diajukan pada tahun 2002 untuk meningkatkan komunikasi diantara dokter. Perubahan-perubahan yang diajukan ini utamanya untuk menghargai diseksi leher yang selektif, dan namanya yang spesifik seperti diseksi leher supraomohyoid yang kemudian digantikan dengan frase yang disetujui “diseksi leher selektif” diikuti dengan tanda dalam kurung untuk tingkatan yang dihilangkan.
Gambar 33-19 Diseksi leher radikal standar dari leher bagian kanan. Catatan: komunikasi dengan rongga mulut dimana sebuah kanker oral juga telah direseksi.

Definisi ini berhubungan dengan kanker rongga mulut yang terdaftar dibawah:
• Diseksi leher radikal : mengarah pada penghilangan seluruh kelompok node limfa servikal ipsilateral yang meluas dari batas inferior mandibula menuju ke klavikula, dari batas lateral otot sternohyoid, tulang hyoid, dan perut anterior kontralateral dari otot digastrik tengah, menuju perbatasan anterior dari trapezius. Termasuk di dalamnya tingkat I hingga V. Proses ini membutuhkan pemindahan tiga struktur nonlimfatik yang penting; vena jugular internal, otot sternokleidomastoid, dan persarafan aksesoris spinal.
• Diseksi leher radikal yang dimodifikasi : mengarah pada penghilangan tingkatan node limfa yang sama (tingkat I hingga V) sebagaimana diseksi radikal leher, tetapi dengan tetap menjaga persarafan aksesoris spinal, vena jugular internal, atau otot sternokleidomastoid. Struktur-struktur yang dijaga tersebut hendaknya disebut. Beberapa peneliti mengajukan pembagian diseksi leher yang dimodifikasi, ke dalam 3 jenis :
Jenis I menjaga persarafan aksesoris spinal
Jenis II menjaga persarafan aksesoris spinal dan otot sternokleidomastoid
Jenis III menjaga persarafan aksesoris spinal, otot sternokleidomastoid, dan vena jugular internal.
• Diseksi leher yang selektif : mengarah pada penjagaan satu atau lebih kelompok node limfa yang secara normal dihilangkan dalam diseksi leher yang radikal. Pada tahun 1991 rencana pengklasifikasiannya terdapat dalam beberapa “sebutan” diseksi leher yang selektif. Sebagai contoh, diseksi leher supraomohyoid yang menghilangkan node-node limfa dari tingkat I sampai III (Gambar 33-20). Modifikasi yang diajukan sebelumnya pada tahun 2001 meminta untuk menghilangkan “sebutan” diseksi ini. Komite tersebut mengajukan diseksi leher yang selektif disebut untuk kanker dimana ahli bedah menangani dan menyebutnya dengan penghilangan kelompok node. Sebagai contoh, sebuah diseksi leher yang selektif untuk kanker rongga mulut akan mencakup kelompok-kelompok node limfa ini yang paling beresiko (tingkat I hingga III) dan kemudian diarahkan sebagai sebuah diseksi leher yang selektif (tingkat I hingga III).
Gambar 33-20 Diseksi leher supraomohyoid, atau diseksi leher selektif tingkat I hingga III. Otot sternokleidomastoid, saraf XI, dan vena jugular internal dijaga.
• Diseksi leher yang diperluas : mengarah pada pemindahan satu atau lebih kelompok node limfa tambahan, struktur non limfatik, atau keduanya, yang tidak tercakup oleh diseksi leher radikal. Sebagai contoh, node mediastinal atau struktur nonlimfatik seperti arteri karotis atau saraf hypoglossal.

Hal yang penting untuk diintgat bahwa pola klasifikasi berubah secara terus menerus, dan sebagai ilmu yang mengembangkan indikasi-indikasi bagi diseksi yang berbeda akan berubah secara pasti. Untuk sebuah rongga mulut utama tanpa kejadian metastasis node limfa, pemilihan diseksi leher yang selektif menghilangkan node limfa dari tingkat I hingga II umumnya prosedurnya dapat diterima. Shan dan rekannya mendemonstrasikan diseksi leher supraomohyoid untuk memberantas penyakit metastasis yang tidak tampak pada 95% pasien. Bagaimanapun beberapa ahli bedah mengajukan untuk memasukkan tingkat IV (perluasan diseksi leher supraomohyoid) untuk menurunkan resiko, yang bagaimanpun adalah kecil, dari ketiadaannya metastasis yang tidak tampak. Perluasan ke bagian sisi kiri membawa peningkatan resiko pembuluh toraks dan adanya kebocoran chyle. Diseksi leher yang dimodifikasi telah dibuat dalam usaha untuk mencegah morbiditas dari diseksi leher radikal (Gambar 33-21).
Gambar 33-21 Denervasi dari trapezius kiri pasien yang mengikuti pengorbanan persarafan aksesoris spinal selama diseksi leher radikal.
Penjagaan persarafan aksesoris spinal menurunkan kejadian sindrom pundak yang menyakitkan. Skeletonisasi yang meluas dari saraf, bagaimanapun dapat menghasilkan disfungsi yang signifikan meski jika saraf dijaga (Gambar 33-22).
Gambar 33-22 Diseksi dan skeletonisasi dari persarafan aksesoris spinal yang dapat menghasilkan disfungsi bahu meskipun jika saraf tersebut dipertahankan (dijaga).
Beberapa penelitian telah mengusulkan bahwa diseksi dari tingkat IIb (di atas saraf) adalah tidak perlu pada leher yang secara klinis negatif karena rendahnya kejadian metastasis pada daerah ini (1,6%), dan direkomendasikan hanya jika penyakit yang lebih berat muncul pada tingkat IIa.
Jika terdapat kejadian klinis dari metastasis node limfa, hal yang berlawanan muncul melebihi jenis diseksi leher yang sesuai (Lihat bagian “Terapi Diseksi Leher”, di bawah). Aplikasi dari diseksi leher supraomohyoid terhadap leher positif N (terapi diseksi leher) telah menghasilkan hasil yang bercampur. Penelitian sebelumnya telah mendemontrasikan bahwa pasien yang menjalani diseksi leher yang selektif untuk leher NO memiliki tingkat penyembuhan yang lebih tinggi pada lehernya jika node positif akhirnya ditemukan dalam spesimen patologi. Hal ini bisa ditingkatkan melalui penambahan pengobatan radiasi posoperasi. Pertanyaan kemudian apakah hal ini adalah jenis diseksi leher atau biologi yang sederhana dari tumor. Kebanyakan ahli bedah mengajukan beberapa bentuk diseksi leher jika terdapat kejadian yang dapat didemonstrasikan dari penyakit metastasis pada leher, dan sebuah jumlah yang berkurang dari ahli bedah yang mempertahankan bahwa kejadian metastasis node limfa adalah pembenaran bagi tidak kurang dari sebuah diseksi leher radikal standar.
Kontroversi lainnya menyangkut evolusi dari diseksi leher yang menyangkut konsep yang berlanjut melawan diseksi leher yang terputus. Dahulu dipertimbangkan perintah untuk menghilangkan tumor utama yang langsung berlanjut dengan diseksi leher, pada satu spesimen. Kerja yang dilakukan oleh Spiro dan Strong menemukan tidak terdapat efek samping terhadap kelangsungan hidup ketika diseksi leher dilakukan secara terputus. Bagaimanapun prasangka (bias) bisa saja terjadi, sebagaimana pada lesi yang lebih kecil yang masuk dalam kelompok yang terputus. Sebuah penelitian yang dilakukan Leemans dan rekannya menemukan hasil yang lebih buruk pada kanker lidah tingkat II dengan diseksi leher yang terputus, dengan tingkat kesembuhan lokal 19,1% melawan 5,3% dan tingkat kelangsungan hidup selama 5 tahun 63% melawan 80%. Kebanyakan ahli bedah memilih pendekatan yang berlanjut jika memungkinkan secara teknis, tanpa reseksi dari struktur yang tidak terlibat secara nyata seperti mandibula.

Kontroversi diseputar pemilihan diseksi leher melawan radiasi leher (tanpa diseksi leher) berlanjut. Keuntungan dari pembedahan meliputi produksi spesimen bedah yang menuntun pada kebutuhan pengobatan berikutnya. Jika tidak terdapat node limfa yang teridentifikasi, radiasi dapat dilaksanakan. Kemungkinan berkembangnya kanker kedua, ketiga, bahkan keempat pada populasi yang bersiko membuat teknik radiasi menjadi lebih menarik. Sebuah diskusi yang komprehensif mengenai pengaturan node limfa servikal pada kanker kepala dan leher adalah diluar jangkauan dari bagian ini. Tiga penyelidikan sempurna tersedia dan direkomendasikan. Walaupun beberapa penelitian telah gagal untuk mendemonstrasikan keuntungan bagi kelangsungan hidup pada pasien yang menjalani pilihan diseksi leher versus tindak lanjut yang hati-hati dan penanganan diseksi leher jika metastasis berkembang, kebanyakan ahli bedah akan setuju bahwa morbiditas berhubungan dengan pilihan diseksi leher adalah kecil dan akan memiliki ambang yang rendah untuk menjalankannya.

Readmore