Komplikasi dari Pembedahan (Seri Perawatan Kanker Rongga Mulut)

Komplikasi dari pembedahan banyak dan bervariasi secara langsung dengan komorbiditas pasien, seperti penyakit jantung iskemik, paru-paru kronik, dan alkoholisme. Manifestasi kesehatan dari tahap sebelum adanya penyakit kronik, seperti infark miokard, stroke, dan pneumonia, dapat dipercepat melalui pembedahan utama, sepanjang anastesi umum, dan selama berada di unit perhatian intensif. Morbiditas atau kematian yang signifikan dapat terjadi. Komplikasi pada teknik pembedahan seperti kegagalan penutupan hasil rekonstruksi, perkembangan fistula, dan masalah-masalah lainnya yang cukup banyak boleh jadi butuh pembedahan kembali untuk pengaturannya, kondisi memucat secara signifikan menuju komplikasi yang paling besar yaitu kegilaan selama proses penyembuhan kanker.

Radiasi
Pemeriksaan komplit mengenai radiasi fisik dan obat adalah diluar jangkauan pembahansan bab ini, dan pemeriksaan sempurna atas topik tersebut telah tersedia. Ahli bedah dalam menghadapi kanker mulut hendaknya memiliki sebuah pemahaman mengenai terapi radiasi, keuntungan dan kerugiannya. Hal ini membutuhkan pengenalan lebih jauh terhadap radiasi biologi dan interaksinya dengan jaringan hidup, juga terkait masalah biologi dari sel mati. Sel mati dapat dibagi ke dalam dua jenis; terhentinya reproduksi sel yang merupakan hasil dari bahan genetik seluler, atau apoptosis, yang kemudian mengalami kematian sel. Terhentinya reproduksi sel dapat terjadi sebagai hasil pengrusakan DNA tunggal, yang secara umum dan lebih mudah bagi sel untuk memperbaikinya, atau kerusakan ganda, dimana lebih sulit bagi sel untuk memulihkannya. Apoptosis terjadi ketika sebuah sel memasukkan sebuah bentuk terprogram sel mati sebagai hasil dari pengrusakan tersebut. Radiasi dapat menyebabkan kematian sel dan juga pembelahan sel yang lambat. Radiasi klasik didiskusikan dalam 4R : repair, reoxygenation, redistribution, dan regeneration (perbaikan, pemberian oksigen kembali, pembagian kembali, dan regenerasi).

Radioterapi utamanya diberikan melaului sinar eksternal menggunakan radiasi elektromagnetik atau komponen-komponen partikulat.. Sinar X dan gamma mewakili foton. Sinar X dihasilkan melalui sumber buatan manusia dan sinar gamma dihasilkan dari kerusakan radioaktif, yang umumnya dari kobalt 60. Radiasi partikulat menggunakan elektron memainkan peranan yang penting pada kanker kepala dan leher. Bentuk lain dari radiasi partikulat adalah radioterapi neutron, yang boleh jadi memiliki peranan yang spesifik pada kerusakan kelenjar ludah. Tanpa memperhatikan sumbernya, interaksi radiasi dengan jaringan menghasilkan beberapa jenis kerusakan sel. Interaksi partikel radiasi terhadap sel dapat secara langsung atau lebih umum berdmpak terhadap molekul H20 untuk menghasilkan partikel kedua yang kemudian berinteraksi dengan DNA sel. Dosis yang diabsorbsi dinyatakan dalam gray (Gy), yaitu 1 joule dosis yang diabsorbsi per kilogram. Dosis sebelumnya dinyatakan dalam rad yang didefinisikan sebagai 100 ergs yang diabsorbsi per gram. Satu gray sama dengan 100 rad dan 1 senti gray (cGy) sama dengan 1 rad (1cGy = 1 rad).

Pada abad pertengahan 20, radiasi dinyatakan sebagai ortovoltage (125 sampai 500 KeV). Akhir-akhir ini radiasi dinyatakan dalam megavoltage (> 1 MeV). Megavoltage menghasilkan radiasi lebih banyak yang kemudian diteruskan hingga jaringan yang lebih dalam dengan kerusakan permukaan (kulit) yang lebih kecil. Sebagai perbandingan unit radiograf permukaan (mesin sinar X) menghasilkan 30 hingga 125 KeV. Terapi radiasi yang khas diberikan dalam dosis perhari 200 cGy, kecuali jika terjadi perubahan jadwal fraksionasi.

Fraksionasi adalah jadwal dimana dosis radiasi digunakan. Radioterapi standar dipakai sehari-hari, 5 hari dalam sepekan, dan akhir pekan. Dalam usaha untuk memaksimalkan kerusakan sehingga pembelahan sel-sel tumor menjadi lebih cepat, sementara jaringan normal dipisahkan sebanyak mungkin, jadwal fraksionasi telah diubah. Walaupun penggunaan utamanya pada usaha-usaha pengobatan, seorang dokter hendaknya mengenal lebih jauh keuntungan dan kerugian dari jadwal fraksionasi lainnya karena hal ini lebih memungkinkan adanya penggunaannya yang akan menyebar secara luas. Frakasionasi yang dipercepat adalah reduksi menyeluruh pada saat pengobatan yang dilengkapi dengan pemberian dua atau lebih dosis fraksi perhari dengan ukuran yang dekat dari yang biasanya. Hyperfraksionasi secara tidak langsung menyatakan bahwa waktu pengobatan yang menyeluruh adalah sebagaimana biasanya atau agak dikurangi, tetapi sebuah peningkatan dosis dicapai dengan memberikan dua atau lebih dosis frksi yang kecil pada tiap pengobatan per harinya. Masing-masing dari aturan ini dihubungkan dengan derajat perbedaan dari cepat dan lambatnya toksisitas. Sebagai contoh, beberapa dokter merasa bahwa efek yang diperpanjang sebagaimana pada osteoradioneksorsis meningkat dengan adanya jadwal fraksionasi, khususnya ketika dikombinasikan dengan kemoterapi secara bersamaan. Pemeriksaan ini bagaimanapun belum bersifat universal, dan seiring dengan pengalaman yang lebih banyak yang diperoleh, masalah mengenai toksisitas akan dapat dijawab.

Disamping dari perubahan jadwal radiasi, sisi lain dari penggunaan teknik radiasi telah mengalami perubahan yang baru. Radiasi diarahkan pada daerah target yang spesifik yang dibatasi oleh pelindung (disebut dengan pintu gerbang radiasi atau “ports”) yang ditempatkan untuk melindungi daerah yang tidak terserang tumor atau daerah yang kurang toleran terhadap radiasi (seperti tulang belakang). Rencana pengobatan melalui radiasi khususnya distandarisasikan pada masing-masing sisi bawah dari rongga mulut. Pengobatan radiasi yang disesuaikan adalah radiasi yang lebih diarahkan pada sisi yang terinfeksi. Dengan membuat mata rantai hubungan CT dengan kemampuan untuk memanipulasi sinar radiasi, terapi radiasi mampu untuk lebih secara akurat memfokuskan dosis radiasi pada bagian tumor dan menghindari daerah yang tidak terinfeksi yang berdekatan dan boleh jadi menjadi lebih mudah terpapar kerusakan radiasi (Gambar 33-4). Masih terdapat perhatian bahwa rencana pengobatan yang sesuai yang lebih tinggi dapat menghasilkan peningkatan tingkat penyembuhan karena daerahnya lebih terbatasi terhadap radiasi. Intensitas radioterpai yang dimodulasi adalah sebuah contoh dari rencana pengobatan yang sesuai yang dikombinasi dengan dosis radiasi yang divariasi untuk membatasi kerusakan tambahan pada daerah sekitarnya.

Brachyterapi atau radioterapi interstisial dilakukan dengan menempatkan sebuah sumber radiasi, khususnya radium (226Ra) atau iridium (192Ir), yang secara langsung pada massa tumor dengan menggunakan jarum-jarum atau putaran kateter. Radiasi dengan cara ini dilakukan secara terus menerus. Metode ini tidak membiarkan sel-sel tumor untuk berpopulasi kembali diantara fraksi-fraksi sebagaimana pada terapi sinar eksternal. Sayangnya sel-sel asli yang ada di daerah tersebut tidak dapat terpulihkan, sebagai hasil dari radiasi yang meluas yang menyebabkan fibrosis dan osteoradionekrosis. Teknik ini mengizinkan dosis total yang lebih tinggi dari radiasi untuk diberikan pada sisi utama daripada dosis dari sinar eksternal karena radiasi ditempatkan secara langsung pada massa tumor. Brachyterapi telah mengembangkan reputasi untuk meningkatkan jaringan luka yang kronik dan bisa menimbulkan osteoradionekrosis ketika digunakan berdekatan dengan mandibula. Penggunaanya saat ini umumnya dibatasi pada pengobatan lidah atau dasar lidah utama, dan biasanya dikombinasi dengan radiasi sinar eksternal. Brachyterapi juga telah dianjurkan untuk pengobatan margin-margin yang dekat atau positif selama proses pembedahan. Pasien brachyterapi boleh meminta trakeotomi untuk mengontrol aliran udaranya karena adanya aliran udara yang membahayakan dari edema. Proses penyembuhan jaringan luka juga berkompromi dengan berat. Beberapa dokter juga telah merekomendasikan biopsis-biopsis yang terbatas pada daerah yang diobati jika diduga proses penyembuhan kembali akan terhalangi karena adanya jaringan luka kronik yang tidak dapat sembuh yang dapat saja terjadi.

Gambar 33-4 Pemetaan secara tiga dimensi dari radioterapi setelah operasi untuk estesioneuroblastoma dari pentolan olfaktori. Struktur yang menyerupai bola dan saraf optik digambarkan untuk memastikam kerusakan radiasi yang minimal dari struktur-struktur ini.

Radiasi dapat dipakai dengan maksud untuk menyembuhkan pada pengaturan sebelum operasi atau sebagai salah satu usaha untuk menyusutkan tumor sebelum pembedahan (tambahan baru). Ketika tumor utama diobati dengan radiasi, dokter harus mempertimbangkan pemilihan radiasi leher untuk mengontrol metastases yang tidak tampak. Karena ketergantungannya pada oksigen untuk keefktifannya, penyakit leher yang banyak dengan adanya inti hypoksik memungkinkan diobati dengan pembedahan leher, baik sebelum radiasi atau sebagai prosedur yang direncanakan 4 minggu dari proses radiasi yang telah komplit. Tahap awal dari kanker mulut (T1 atau T2) merespon sama baiknya terhadap radiasi atau pembedahan. Morbidits dari radiasi dan ketidak mampuan untuk menggunakannya dalam melawan kasus kanker utama kedua atau proses penyembuhan kembali penyakit, membuat pembedahan lebih menarik pada kebanyakan situasi. Tumor yang lebih luas (T3 dan T4) umumnya merespon lebih kecil terhadap radiasi sendiri. Radiasi sebelum operasi sebagai sebuah usaha untuk menyusutkan tumor yang lebih luas dihambat oleh fakta bahwa tumor tidak menyusut secara konsentrik. Daerah yang terus mengalami pertumbuhan sel-sel tumor dapat meninggalkan jangkauan yang lebih luas bagi margin-margin kejadian baru. Dalam teori, pembedahan dilakukan untuk memotong margin-margin asli, sesuatu yang jarang terjadi dalam praktik klinik.

Peran utama dari radiasi terhadap kanker organ mulut adalah dalam pengaturan setelah operasi ketika terdapat penyakit potensial yang menetap. Panduan klinis bervariasi dalam berbagai institusi, tetapi terdapat beberapa indikasi radiasi setelah operasi yang dapat diterima :
• Dua atau lebih noda-noda getah bening mengandung penyakit metastatik pada pembelahan leher (banyak dokter berpendapat bahwa satu noda yang bersifat positif dapat menjadi sebuah indikasi).
• Perluasan ekstrakapsular (ECS) dari kanker diluar jangkauan batas dari sebuah noda.
• Faktor histologik yang miskin : perluasan perineural atau serangan perivaskular, margin positif (dekat) jaringan lunak.
• Kanker utama yang lebih luas (T3 dan T4).
Laporan-laporan yang ada telah menemukan ECS yang berhubungan dengan penurunan kelangsungan hidup: penyakit dibatasi hanya pada noda yang dihubungkan dengan 70% kelangsungan hidup, sementara ECS dihubungkan dengan 27% kelangsungan hidup pada 5 tahun. Million dan rekannya menemukan bahwa 35% dari pasien yang ditemukan secara klinik pada lehernya negatif kemudian menjadi positif jika kanker utama diobati hanya dengan pembedahan. Hal ini menurun sebesar 5% jika terapi radiasi ditambahkan. Meskipun kejadian mikroskopik dari perluasan ekstrakapsular dihubungkan dengan tingkatan yang lebih tinggi dari proses pengobatan kembali dan kematian. Keputusan untuk menambahkan pengobatan radiasi harus dibuat dengan pemahaman yang jelas mengenai morbiditas dari penggunannya.

Pada penyakit lanjutan, para dokter menemukan sebuah pilihan antara pengobatan radiasi sebelum operasi atau setelah operasi. Rencana pengobatan radiasi sebelum operasi adalah jarang digunakan tetapi boleh jadi lebih rendah mengenai kemungkinan margin positifnya dan menjadikan pembedahannya lebih kecil (bersifat kontroversi). Dosis yang lebih rendah dari radiasi adalah dibutuhkan karena peningkatan oksigenasi pada daerah yang tidak diganggu dengan pembedahan. Radiasi setelah operasi memudahkan pembedahan dan proses penyembuhannya lebih baik pada jaringan yang tidak diganggu oleh radiasi yang memicu fibrosis. Analisis beku dari margin-margin menjadi lebih mudah pada proses ini, dan pembedahan meningkatkan rencana pengobatan yang didasarkan atas patologi akhir. Terapi radiasi setelah operasi menyisakan aliran pada kebanyakan kasus kanker organ mulut yang dapat dilakukan pembedahan kembali. Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Kelompok Onkologi Terapi Radiasi RTOG 73-03, membandingkan radioterapi sebelum operasi sebesar 50 Gy dengan radioterapi setelah operasi sebesar 60 Gy. Pada 10 tahun berikutnya menunjukkan tidak terdapat manfaat bagi kelangsungan hidup dari dua hal tersebut, tetapi pengobatan radiasi setelah operasi menunjukkan pengontrolan daerah kritis secara lebih besar. Seberapa besarkah hal tersebut mencukupi? Hasil dari pusat Kanker MD Anderson (Universitas Texas, USA) menunjukkan bahwa radiasi sebesar 54 Gy dibutuhkan pada pengaturan setelah operasi, dan 57,6 Gy dibutuhkan jika perluasan ekstrakapsular terjadi.

Waktu awal terapi radiasi yang mengikuti pembedahan masih bersifat kontroversi. Vikram menunjukkan bahwa keuntungan kelangsungan hidup yang jelas pada pasien yang mendapatakan terapi radiasi dimulai dalam jangka waktu 6 minggu dari pembedahan. Untuk alasan ini, pilihan yang bersifat rekonstruksi yang secara nyata memberikan penyembuhan selama jangka waktu ini adalah dianjurkan. Penelitian yang lebih terkini gagal meniru penemuan dari Vikram, sehingga beberapa pihak menantang efek yang disangka benar dari penentuan waktu pada hasil akhirnya. Penelitian lain telah melaporkan peningkatan hasil ketika radiasi setelah operasi dimulai dalam kurun waktu 6 minggu dan berakhir dalam kurun waktu 100 hari dari pembedahan untuk kanker squamosa rongga mulut.

Arahan akan datang mengenai terapi dengan radiasi termasuk didalamnya perkembangan perlindungan yang efektif terhadap radiasi dan bahan-bahan yang sensitf terhadap radiasi. Pelindung radiasi seperti amifostin diberikan sebagai usaha untuk melindungi jaringan normal. Amifostin berkembang dalam bidang militer sebagai sebuah pelindung yang mungkin terhadap serangan nuklir dan telah digunakan akhir-akhir ini pada pasien kanker leher dan kepala untuk melindungi fungsi kelenjar ludah selama terapi radiasi. Xerostomia adalah merupakan masalah panjang yang telah memiliki efek yang signifikan terhadap pasien yang diobati dengan terapi radiasi pada kepala dan lehernya, dimana 64% pasien dilaporkan mengalami xerostomia permanen yang lunak hingga hebat. Penurunan kejadian candidiasis, efek samping yang sering ditemukan pada pasien yang cenderung xerostomia akibat radiasi, telah dijadikan sebagai poin akhir dalam penggunaan terapi amifostin untuk efek perlindungannya pada fungsi kelenjar ludah. Penggunaannya dihubungkan dengan efek samping seperti hipotensi, dan beberapa pasien tidak bertoleransi dengannya. Harganya yang mahal dan menyisakan beberapa ketakutan bahwa efek pelindung radiasinya boleh jadi meluas ke sel-sel kanker, menghasilkan tingkat pengobatan kembali yang lebih tinggi.

Bahan-bahan yang sensitif terhadap radiasi adalah bahan-bahan kemoterapi yang mempertinggi keefektifan dari radiasi (lihat bagian “Kemoterapi” di bawah).

2 Responses to "Komplikasi dari Pembedahan (Seri Perawatan Kanker Rongga Mulut)"

  1. wah tulisanya panjang bgt, tp informatif


    http://dedyfajar.com/mengembalikan-jati-diri-bangsa.html

    ReplyDelete